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11月8日是江蘇省鹽城市鹽都區(qū)尚莊鎮(zhèn)于家莊初級(jí)中學(xué)300多名師生接種乙肝疫苗的日子。也許是第一次這樣大規(guī)模的接種，學(xué)生們都顯得很興奮，注射完畢后，一名同學(xué)無(wú)意從乙肝疫苗包裝盒上發(fā)現(xiàn)，他們剛剛注射的疫苗竟是過(guò)期38天的藥品！這無(wú)疑像一顆重磅炸彈在校園里炸開(kāi)，一種恐懼立即爬上他們的心
頭！有關(guān)部門(mén)立即介入調(diào)查，證實(shí)確有78人接種的是過(guò)期疫苗！
學(xué)生發(fā)現(xiàn)疫苗是過(guò)期產(chǎn)品
昨天，記者獲此驚人消息后，立即驅(qū)車(chē)前往事發(fā)的于家莊初級(jí)中學(xué)。當(dāng)?shù)竭_(dá)該校時(shí)，正好碰上校長(zhǎng)給全體教職員工開(kāi)會(huì)，教室的外面和陽(yáng)臺(tái)上站滿了面帶憨厚笑容的學(xué)生們，他們對(duì)外人的來(lái)訪表現(xiàn)得很好奇。在記者問(wèn)到關(guān)于接種過(guò)期乙肝疫苗的事情時(shí)，學(xué)生們開(kāi)始躲躲閃閃，都說(shuō)老師不讓說(shuō)。在記者說(shuō)明來(lái)意后，幾個(gè)個(gè)頭稍大的學(xué)生開(kāi)始試探性地向記者靠近，并說(shuō)是有這回事。
“事情發(fā)生在上個(gè)星期一上午的第二節(jié)課期間，尚莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幾個(gè)醫(yī)生來(lái)到學(xué)校給大家打乙肝疫苗，除了大部分學(xué)生注射了之外，還有8名老師也注射了，可就在醫(yī)生注射后不久，我無(wú)意間看了一下裝乙肝疫苗的盒子，發(fā)現(xiàn)一個(gè)盒子上面的文字是：有效期至2004.09�！逼渲幸晃怀跞昙�(jí)的大個(gè)子男生對(duì)記者說(shuō)，這個(gè)盒子上反映的內(nèi)容說(shuō)明這個(gè)乙肝疫苗有效期至今年9月份，已經(jīng)過(guò)期了，而當(dāng)天的日期是11月8日，也就是說(shuō)，疫苗過(guò)期了整整38天。
一傳十，十傳百，當(dāng)一個(gè)同學(xué)發(fā)現(xiàn)有過(guò)期乙肝疫苗時(shí)，立即大聲地告訴了身邊其他的同學(xué)，并向班主任老師進(jìn)行了匯報(bào)。知道此事的班主任也將信將疑，在對(duì)部分乙肝疫苗的盒子進(jìn)行查看之后，認(rèn)定了這個(gè)學(xué)生的發(fā)現(xiàn)是個(gè)“驚人”的事實(shí)。
為了驗(yàn)證盒子上的日期是真實(shí)的，一位住校的學(xué)生非常熱情地將記者拉到他的寢室，一番折騰之后，終于在他的宿舍里找到了當(dāng)時(shí)的一個(gè)裝乙肝疫苗的空盒子，記者看到，上面的生產(chǎn)日期是2002.09.30，有效期至2004.09，廠家是華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司。
相關(guān)部門(mén)已展開(kāi)聯(lián)手調(diào)查
知道實(shí)情的學(xué)生們中午回家后將這件事告訴了家長(zhǎng)，家長(zhǎng)們感到了事情的嚴(yán)重性，立即向?qū)W校和上級(jí)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了反映。同時(shí)于家莊初三班的班主任將情況向校長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，校長(zhǎng)王建成感到事情的嚴(yán)重性，立即向鎮(zhèn)教辦和鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。
于家莊初級(jí)中學(xué)的王建成校長(zhǎng)認(rèn)為此事的發(fā)生讓學(xué)校有種被愚弄的感覺(jué)，沒(méi)想到學(xué)校積極響應(yīng)上級(jí)部門(mén)的號(hào)召，卻出現(xiàn)這種情況。他告訴記者，鹽都區(qū)是鹽城地區(qū)乙肝高發(fā)的地區(qū)，自己周邊就有好多人因?yàn)橐腋味劳觯陨霞?jí)部門(mén)要求給學(xué)生接種乙肝疫苗的時(shí)候，他很高興也很積極，向家長(zhǎng)們發(fā)了《告家長(zhǎng)》，并通過(guò)黑板報(bào)通知的形式向全校師生進(jìn)行了通告，此事的發(fā)生讓他非常氣憤。
得到匯報(bào)的尚莊鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)這起事件相當(dāng)重視，鎮(zhèn)黨委商建明書(shū)記立即責(zé)成副鎮(zhèn)長(zhǎng)成太樓、紀(jì)檢副書(shū)記兼文衛(wèi)助理明芳針對(duì)此起事件迅速展開(kāi)調(diào)查。同時(shí)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人盡快處理調(diào)查此事，由于當(dāng)時(shí)衛(wèi)生院的金院長(zhǎng)在南京開(kāi)會(huì)，于是分管副院長(zhǎng)沈金國(guó)、防保組組長(zhǎng)胥保國(guó)協(xié)同成副鎮(zhèn)長(zhǎng)、明書(shū)記和教辦的若干人等一起奔赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。
在調(diào)查的同時(shí)，有關(guān)部門(mén)及時(shí)與鹽都區(qū)疾控中心取得聯(lián)系，通過(guò)向區(qū)疾控中心陳萬(wàn)庚主任了解，已經(jīng)過(guò)期38天的乙肝疫苗注射后，從醫(yī)學(xué)角度來(lái)解釋對(duì)人體沒(méi)有副作用，只不過(guò)乙肝疫苗的效果降低，建議一個(gè)月后加強(qiáng)接種一針，才能達(dá)到免疫效果。
經(jīng)過(guò)初步調(diào)查后，尚莊鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)提出要求：1.鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)同調(diào)查的同志密切注意觀察接種過(guò)期疫苗的學(xué)生有無(wú)不良反應(yīng)。2.責(zé)成鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)真調(diào)查，盡快拿出處理意見(jiàn)，讓學(xué)校、學(xué)生、家長(zhǎng)三方面滿意。3.對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理進(jìn)行整頓，在全院內(nèi)部進(jìn)行舉一反三的教育。
在隨后的幾天里，鹽都區(qū)衛(wèi)生部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)也相繼對(duì)此事進(jìn)行了調(diào)查，并做了詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄。
事故系工作人員疏忽引發(fā)
鹽都區(qū)尚莊衛(wèi)生院的金志恩院長(zhǎng)在接受記者采訪時(shí)稱(chēng)，過(guò)期的乙肝疫苗接種事件讓醫(yī)院感到很窩囊，這完全是工作人員的疏忽引起的，是低級(jí)的錯(cuò)誤。在感到痛心之余，金院長(zhǎng)向記者介紹了此事發(fā)生的全過(guò)程。
根據(jù)鹽城市政辦［2004］100號(hào)文件、鹽都區(qū)衛(wèi)生局［2004］05號(hào)文件、尚莊鎮(zhèn)政辦［2004］31號(hào)文件關(guān)于《鹽都區(qū)重點(diǎn)人群乙肝疫苗接種行動(dòng)計(jì)劃》的通知要求，鹽都區(qū)尚莊衛(wèi)生院從2004年11月8日開(kāi)始對(duì)全鎮(zhèn)15歲以下的中小學(xué)生進(jìn)行10微克重組CHO基因乙肝疫苗的接種。
2004年11月8日上午7時(shí)30分，尚莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組組長(zhǎng)胥保國(guó)在冷鏈?zhǔn)野l(fā)苗時(shí)，未按照疫苗兩級(jí)管理的程序，不慎將78支于2004年9月30日到期的乙肝疫苗混入到有效苗之中。尚莊鎮(zhèn)于家莊初中累計(jì)在校學(xué)生481人，遵循自愿接種的原則，全校共接種了270人，其中有78人接種了過(guò)期乙型肝炎疫苗。
這78支過(guò)期疫苗是如何混入到有效苗之中的？經(jīng)過(guò)初步調(diào)查，這一批疫苗于2003年6月18日由鹽都疾控中心購(gòu)進(jìn)。直至這次事件發(fā)生時(shí)，胥保國(guó)針對(duì)這批剩余疫苗不但未能書(shū)面報(bào)請(qǐng)銷(xiāo)毀而且放入冷鏈?zhǔn)冶涞讓印?004年11月6日，為了對(duì)全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群接種乙肝疫苗，又從鹽都區(qū)疾控中心購(gòu)進(jìn)與此苗批號(hào)不同、外包裝無(wú)異、生產(chǎn)廠家一致的10微克重組CHO基因乙肝疫苗1500支，并于當(dāng)晚就存放冷鏈?zhǔn)彝槐渲�。因�(yàn)?500支數(shù)量過(guò)大，冰箱內(nèi)容積過(guò)小，擁擠不堪，胥保國(guó)存放時(shí)就將整盒包裝拆散擠放入冰箱中。在2004年11月8日上午發(fā)苗時(shí)，胥保國(guó)由于當(dāng)天霧大、視野不清、未按照疫苗發(fā)放兩級(jí)管理的程序操作，誤將這78支過(guò)期苗混裝入冷藏箱的有效苗之中，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)接種時(shí)又未能查對(duì)，從而導(dǎo)致了這起事件的發(fā)生。
經(jīng)過(guò)調(diào)查，尚莊衛(wèi)生院對(duì)第一責(zé)任人醫(yī)院防保組組長(zhǎng)胥保國(guó)給予行政記過(guò)處分、免去其防保組組長(zhǎng)職務(wù)以及處罰1000元等6項(xiàng)處罰決定，與此同時(shí)，金院長(zhǎng)在全院做深刻的書(shū)面檢查。醫(yī)院及胥保國(guó)到于家莊中學(xué)向全體師生員工賠禮道歉，取得諒解，一個(gè)月后，給此次誤種學(xué)生再免費(fèi)補(bǔ)種有效疫苗一次。
此事發(fā)生后，作為于家莊初級(jí)中學(xué)的上級(jí)部門(mén)鹽城市鹽都區(qū)教育局也是后悔不已，該局體育科的蔣科長(zhǎng)認(rèn)為，作為全區(qū)學(xué)校的體育衛(wèi)生主管部門(mén)，雖然只在宏觀上進(jìn)行把握，但事情畢竟發(fā)生了，今后教育部門(mén)將跟蹤督察學(xué)生接種活動(dòng)，對(duì)所用的藥品、人員的資質(zhì)等等進(jìn)行檢查，防止類(lèi)似事件的再次發(fā)生。經(jīng)過(guò)多方共同努力，過(guò)期乙肝疫苗的誤種事件終于得到平息。
新聞附件
過(guò)期乙肝疫苗危害不大
記者向有關(guān)專(zhuān)家了解到：接種過(guò)期的乙肝疫苗對(duì)人的身體健康沒(méi)有任何負(fù)面影響，只是它的免疫效果會(huì)受到不同程度的損壞。也就是說(shuō)，這樣的接種會(huì)是無(wú)用功，浪費(fèi)了寶貴的疫苗，還會(huì)使部分學(xué)生的心理和身體上受到危害。(張旭
姜振軍)
特約編輯：張慶德
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