政府首要職責(zé)是推動(dòng)建立一個(gè)全民醫(yī)療保障體系，并用醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制取代現(xiàn)行的個(gè)人墊付制
現(xiàn)在，中國(guó)的醫(yī)療體制改革已經(jīng)到了一個(gè)新的十字路口。“看病貴”、“看病難”成為當(dāng)前中國(guó)公眾普遍關(guān)注的社會(huì)問題。對(duì)于醫(yī)療改革中出現(xiàn)的種種問題，究竟應(yīng)該如何診斷、如何醫(yī)治，可謂人言人殊。
一種流行的診斷是把問題歸結(jié)為“市場(chǎng)化”。既然市場(chǎng)化是病根，那么“藥方”就是放棄市場(chǎng)化，具體而言就是，確立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品的計(jì)劃價(jià)格控制、恢復(fù)甚至擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體系。
另一種診斷認(rèn)為，“看病貴”、“看病難”并不是市場(chǎng)化的必然結(jié)果，而是在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化過程中服務(wù)提供者和消費(fèi)者力量不對(duì)稱所致。如果存在著一定的制度安排，促使雙方力量達(dá)到或接近某種平衡，市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)體系也完全可以保持社會(huì)公益性�；谶@樣的判斷，醫(yī)治中國(guó)醫(yī)療改革失敗的“藥方”不是放棄市場(chǎng)化，而是走向“有管理的市場(chǎng)化”。
事實(shí)證明，在醫(yī)改過程中，單純依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)是行不通的。如何在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的時(shí)代背景下，運(yùn)用“親和”市場(chǎng)而非“反對(duì)”市場(chǎng)的手段對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，這正是中國(guó)公共治理變革所面臨的最大挑戰(zhàn)。
換句話說，反市場(chǎng)化的思路就是把市場(chǎng)和政府二者簡(jiǎn)單對(duì)立起來。實(shí)際上，在正常的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中，政府可以以多種身份，例如保險(xiǎn)者、購(gòu)買者、雇傭者、贊助者、調(diào)控者、信貸者、規(guī)劃者、監(jiān)管者的角色，參與到市場(chǎng)活動(dòng)之中。
因此，“有管理的市場(chǎng)化”是一個(gè)新的改革思路，其重心不是一味地指出政府應(yīng)該干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)，而是要討論政府究竟該扮演什么角色。
政府角色之一：保險(xiǎn)者推動(dòng)全民醫(yī)療保障體系的建設(shè)
2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，44．8％的城市居民和79．0％的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。
目前，我國(guó)醫(yī)療保障體系的主干，在城市是強(qiáng)制保險(xiǎn)，即社會(huì)保險(xiǎn)制度（基本醫(yī)療保險(xiǎn)），而在農(nóng)村則是國(guó)家組織并且補(bǔ)貼的自愿保險(xiǎn)制度（新型合作醫(yī)療），同時(shí)其他各種醫(yī)療保障模式也存在，但只是扮演了補(bǔ)充性的角色。問題在于，醫(yī)療保障的普遍覆蓋遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn)。2003年9月～10月，第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，44．8％的城市居民和79．0％的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。
政府的首要職責(zé)是推動(dòng)建立一個(gè)全民醫(yī)療保障體系。這一工作的重要性，首先在于能極大地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實(shí)現(xiàn)。
更為現(xiàn)實(shí)的是，建立全民醫(yī)�？梢栽诤艽蟪潭壬辖鉀Q“看病貴”的問題。全民醫(yī)保意味著醫(yī)療費(fèi)用可以在所有人之間分?jǐn)�，而不是僅由病人自己負(fù)擔(dān)。在這種“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”之后，看病自然就不貴了。
還有一點(diǎn)需要指出的是，一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么這項(xiàng)保障的組織者———政府，就成為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，民眾不必作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場(chǎng)力量對(duì)比不平衡的問題也就迎刃而解。
政府角色之二：購(gòu)買者約束醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上漲
2005年8月9日～11日，本報(bào)對(duì)全國(guó)733名30歲以上公眾的調(diào)查顯示，89．8％的人看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81．2％的人認(rèn)為，醫(yī)院是營(yíng)利性而非公益性機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療保障體系的另外一項(xiàng)重要功能，就是扮演醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的角色。
很顯然，當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就能以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。
無論是誰，作為單個(gè)病人在面對(duì)醫(yī)院時(shí)難免勢(shì)單力薄，沒有能力約束這些醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。這是某些醫(yī)院看到病人就“磨刀霍霍”的根本原因。醫(yī)療訴訟固然可能會(huì)起到一些效果，但最根本的解決之道是讓一個(gè)更厲害的角色來約束醫(yī)院———專業(yè)的衛(wèi)生政策文獻(xiàn)把這種厲害角色稱為“第三方購(gòu)買者”。
政府既然提供了醫(yī)療保險(xiǎn)，就有理由充當(dāng)好這個(gè)“購(gòu)買者”的角色。但是，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的參保者，相當(dāng)一部分人到醫(yī)院看病時(shí)，還必須先繳納全額或者大部分醫(yī)療費(fèi)，然后再向醫(yī)保機(jī)構(gòu)尋求報(bào)銷。這種做法有一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的后果，即相當(dāng)一部分醫(yī)保的參保者感覺自己在就醫(yī)時(shí)還相當(dāng)于自費(fèi)�，F(xiàn)有醫(yī)保管理者的工作重心等于是在管理參保病人，而不是履行約束醫(yī)院行為的職責(zé)。
本來，民眾繳納保費(fèi)給醫(yī)保管理者，是希望他們成為自己的代理人，代表自己同醫(yī)院討價(jià)還價(jià)。但是，現(xiàn)在的醫(yī)保管理者反而當(dāng)上了民眾的“婆婆”。這是中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系的重大制度錯(cuò)位之一。
因此，根本的改革措施在于改變個(gè)人先墊付再報(bào)銷的制度安排，代之以完全的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制。在參保之后，民眾在醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)只需繳納自付的部分即可。其余的醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)該由醫(yī)療保障管理者直接向服務(wù)提供者支付。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)必須要做的是，同醫(yī)療服務(wù)提供者———醫(yī)院訂立契約，運(yùn)用各種支付手段（例如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等等）的組合，來引導(dǎo)后者把握在費(fèi)用控制和質(zhì)量保障上的平衡。
政府角色之三：規(guī)劃者或資源配置者建立健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
2005年8月9日～11日，本報(bào)對(duì)全國(guó)733名30歲以上的公眾的調(diào)查顯示，90％的人對(duì)10年來醫(yī)療體制方面的變化不滿意，78．9％的人感覺現(xiàn)在的醫(yī)院比10年前更多了，60．1％的人認(rèn)為現(xiàn)在看病比10年前更難了。
中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的另一大弊端，在于門診和�？漆t(yī)療服務(wù)缺乏制度化的分工。非急診病人無論大小病都涌向各類醫(yī)院，越高級(jí)的醫(yī)院人越多，費(fèi)用不高才怪。
世界上的眾多國(guó)家，非急診病人必須首先在個(gè)體或合伙制行醫(yī)的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）那里就診；如果家庭醫(yī)生看不了，才向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。至于普通的醫(yī)院，根本不提供日常的門診服務(wù)。因此，國(guó)外的“協(xié)和醫(yī)院”，大多安安靜靜，根本沒有人排隊(duì)；雖然里面的醫(yī)生都是“專家”，但沒有所謂“專家門診”，也就不會(huì)出現(xiàn)專門有人倒賣“專家門診號(hào)”的現(xiàn)象。
我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制卻恰恰相反，全科醫(yī)生極其缺乏，也不為民眾所信任，甚至絕大多數(shù)民眾根本不知道全科醫(yī)生是什么。
1997年1月公布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》，明確提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的戰(zhàn)略構(gòu)想，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)確定為初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的骨干組織和全科醫(yī)生（全科護(hù)士）的主要工作場(chǎng)所，其功能是提供所謂“六位一體”的服務(wù)，即集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體的服務(wù)。
但是，客觀現(xiàn)實(shí)并沒有同主觀愿望相吻合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較慢，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)太少、利用率和服務(wù)水平也都比較低。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同各級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中處于不利的地位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出“城市初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的骨干”的作用。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？
筆者認(rèn)為，政府投入醫(yī)療服務(wù)的資源本來就十分有限，而這一有限的資源卻主要用于補(bǔ)助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場(chǎng)份額的醫(yī)院，尤其是高級(jí)醫(yī)院。無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從政府那里獲得補(bǔ)助很少。政府有限的醫(yī)療資源并沒有被用來矯正市場(chǎng)失靈，反而被市場(chǎng)力量牽著鼻子走，從而最終形成了市場(chǎng)失靈和政府扭曲的雙重問題。
因此，政府在醫(yī)療體制改革中應(yīng)該成為“規(guī)劃者”或“資源配置者”。要扮演好這一角色，正確的思路是要逆市場(chǎng)潮流而動(dòng)———大力推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展壯大。
另一方面，政府還應(yīng)該放手讓市場(chǎng)發(fā)揮起應(yīng)有的作用。這就是說，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件充分的地方，政府完全應(yīng)該允許更多的競(jìng)爭(zhēng)者進(jìn)入，迫使醫(yī)療價(jià)格下降。
據(jù)有關(guān)報(bào)道稱，中央政府在2006年初將推出醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新政，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)再一次被列為“戰(zhàn)略重點(diǎn)”。這是邁向正確方向的第一步。（顧昕）
